责任承包,安徽8月1日拟试点按病种付费0029cc金沙

作者:0029cc金沙贵宾会

安徽省拟在8月1日试点启动按病种付费,5家省级医疗机构、51组常见病列入试点范围,其中,乳腺癌、胃癌等7种癌症病种个人支付40%,其余疾病则需支付60%。

进入7月,久议不决的地方基药招标政策进入密集发布期。各地基药招标政策推行进度不一,总的来看,涉及地方基药目录、基药采购方案和新的招标思路等方面。今年是医药政策多变的年份,政策的变动对药企有着重要的影响。

为进一步完善新型农村合作医疗制度,保障参合人员受益水平,确保基金安全高效运行,根据上级有关文件精神,结合我市实际,现将2016年度新农合补偿方案调整如下:

“我们龙海市实行的单病种定额支付协议,大大减轻了我的负担。像我这种急性阑尾炎手术,个人最多只需负担1330多元,超出部分由医院全部负担。医生还拿出一张诊疗费用说明单,这下钱怎么花的,一看就会明明白白。”23日,今年47岁的村民林建智告诉笔者。

周二晚间,安徽省卫计委下发《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案》的通知,将安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、 蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院5家省级医院纳入试点医院;并将肺炎、支气管哮喘 、急性心肌梗死、乳腺癌、胃癌等51组疾病囊括入试点范畴。

现在,我们来看看7月份以来的政策变化及其对医药上市公司可能构成的影响。

一、门诊费用补偿

作为全省新农合支付方式改革试点县市,龙海市及时出台了县级医院综合改革试点工作方案和新农合支付方式改革方案,并决定在龙海市第一医院试点。

“按病种付费”是指把诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的病种,分成若干病组,实行定额付费。患者实际治疗费用低于定额标准的,按实际发生的费用支付个人负担的部分;超过定额以上部分,则由医院承担负担。医药网人士了解到,安徽省此次试行方案中也为51组疾病规定了付费的定额标准,在定额标准范围内,除7种癌症疾病新农合基金将支付60%的费用,其余病种仅仅支付40%。

分级管理利好上市公司

根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况,结合今年筹资标准和上级有关要求,提取可用医疗补偿资金的30%设立门诊统筹基金,实行乡村两级统筹包干使用的办法。

“自从去年我院与龙海市新型农村合作医疗管理中心签订新农合按病种定额付费医疗服务协议书后,协议内的15个病种都实行定额医疗,单病种医疗费用不能超过协议的最高费用,病人看病费用实行责任承包制。”龙海市第一医院院长吴云璋说。

“按病种付费”将患者住院全程的费用固定下来,从后付制转向预付制,目前已在许多国家实行。对患者而言,有助于防止医生开“大处方”;对医保、新农合基金而言,能有效减少“天价处方”下的基金支出;对医院而言,只要相关病种收费标准合理,也能确保其财务上的可持续。

7月7日,河北省公布了新一轮基药采购实施方案,明确本轮招标实行分类管理,独家药品、低价药品、短缺药品、基础大输液和临床常用且价格稳定的药品列为非评标药品,其他充分竞争的品种则均列为评标药品。其中,独家品种、短缺药品由医疗机构自行议价采购;低价药自主确定交易价格;充分竞争药品则采取传统的“双信封”评标方式进行。

1、一般疾病补偿

“单个病种的最高支付费用,由龙海市新农合依据前3年医药费用,综合考虑正常的物价上涨因素,制定医疗费用限额,一年一签。”龙海市卫生局长陈丁俊说,“新农合按病种定额付费医疗服务协议中,新农合补偿标准加上患者最高支付额组成单个病种的最高医疗费用限额,新农合补偿标准全额支付给医院,不足部分由患者支付给医院,超过部分由医院负担。”

全国药品网人士看来,按病种付费带来的就是控费,一行业资深人士表示,目前有些地方已经开始试行,明显感觉到医院倾向购买价格便宜的药品,在这样的背景下,医院的用药格局将会发生很大的变化,更倾向于国产品种。

河北的这一做法,实际上是执行国家卫计委有关药品招标分类管理的思路。

补偿标准:不设起付线,乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为35%、40%,日补偿限额分别为25元、20元,年补偿封顶线均为200元。

“过去,患者住院手术费用都是医院说了算,花多花少患者心里没底。”龙海市新农合管理中心主任许智贤告诉笔者,“按病种付费政策,可有效减轻参合患者的就医负担。比如,一胆结石患者住院费花去7376元,如果按原新农合政策,患者需支付2535元。实行按病种付费结算后,患者最高只需支付2240元,差价由医院承担。”通过扎实有力的推进,龙海市实施新农合支付方式改革取得了初步成效。截至2012年4月18日,共为272名参合患者实行按病种付费结算,各病种平均医疗费用和患者平均自付金额均得到有效控制。据统计,住院平均费用由5233元降低到4353元,降幅为16.8%,患者平均自付金额由1913元降低到1580元,降幅达17.4%。

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值得关注的是,河北除了将独家品种列入非评标药品,还给予质量层次相对较高的品种以非基药通道。这也是国家医药改革的一个指导性思路。此前,已有广东采取了这样的做法。

推广居民健康卡的使用,待居民健康卡普及后,参合患者持居民健康卡在乡、村医疗机构门诊就诊,日补偿限额分别提高到30元、25元,年补偿封顶线提高到250元。

患者医疗费用降低了,医疗服务质量能否得到保障?陈丁俊告诉笔者,改革确定的病种以诊疗技术成熟、质量可控为筛选条件,卫生局要求定点医疗机构严格按照该病种临床路径为患者进行诊疗,同时还制定了一系列违规处罚措施。而作为协议医院龙海市第一医院,更是投入400多万元建立HIS系统,使用电子病例自动系统,规范医生临床诊疗内容。

医药上市公司的实力相对要强,大多数医药上市公司有首仿药等独家品种,如莱美药业有埃索美拉唑、乌体林斯,京新药业有匹伐他汀分散片。

补偿办法:参合人员在乡、村定点医疗机构门诊就诊时,应主动出示《合作医疗证》或《居民健康卡》申请补偿,补偿金在应交款中直接减免,与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再受理一般疾病门诊补偿。

“患者病因一经确定,所有诊疗程序自动生成,药方管理更加规范,医疗资源浪费得到遏制。”吴云璋说,医院还形成经济核算挂钩科室的经济指标,作为医生绩效考评标准。该医院外一科主治医生刘俊华对前来就诊的单病种限额患者,每次都列出病理费用清单,第一时间告知患者,然后做出精确的诊疗方案。“医生用药规范,病人也就少折腾。”刘俊华说,“虽然单个病人的医疗效益少了,但就医人数不减反增,医院总的效益提高了。”

非评标通道的开通也有利于去年下半年以来获批的新药,在它们不能增补进基药目录后,给了一个切入医保市场的机会。

2、特殊病种补偿

“对患者而言,医疗服务质量更有保障了,受益水平不断提高;对医疗机构而言,自觉减少不合理费用的产生,实现了可持续发展;对新农合管理中心而言,既方便了管理,又提高了基金使用率,实现了新农合基金安全可控,最终形成三方共赢的局面。”陈丁俊说。

按病种付费

病种范围:⒈慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期;⒉高血压Ⅲ期;⒊胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者;⒋帕金森氏综合症;⒌慢性阻塞性肺病;⒍脑卒中后遗症;⒎冠心病或心功能不全Ⅱ级以上;⒏强直性脊柱炎;⒐风湿性关节炎;⒑类风湿性关节炎;⒒系统性红斑狼疮;⒓再生障碍性贫血;⒔尿毒症;⒕重性精神病;⒖癌症术后放申请办法:①患上述1-10种疾病之一的参合患者,凭就诊医院出具的《高邮市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料,到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②患上述11-15种疾病之一的参合患者,直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。

政策回顾

有利于低价药、仿制药

补偿标准:①符合1-10种特殊病种补偿条件的参合患者,在市内定点医院就诊所发生的目录范围内费用,设500元起付线,补偿比例提高至60%,年限额为5000元。②符合11-15种特殊病种补偿条件的参合患者,门诊费用按同级医院住院补偿政策进行补偿。

单病种定额付费

安徽省计划在8月1日试点启动按病种付费。据安徽省卫计委发布的《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案》,将安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院等5家省级医院纳入试点医院;并将肺炎、支气管哮喘、急性心肌梗死、乳腺癌、胃癌等51组疾病列入试点范畴。在付费方案中,乳腺癌、胃癌等7种癌症病种个人支付40%,其余疾病则需支付60%.

补偿办法:经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者,在规定的时间内,可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿,经初审后报市合管办复核,测算并发放补偿金。

2010年,省卫生厅发出《关于做好2011年新型农村合作医疗工作的通知》,提出将在30%的县开展按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革,力争在2-3年内,将其扩大到全省50%的县。

所谓的“按病种付费”,是指把诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的病种,分成若干病组,实行定额付费。患者实际治疗费用低于定额标准的,按实际发生的费用支付个人负担的部分;超过定额以上部分,则由医院承担负担。“按病种付费”是很多国家的通行做法,在安徽前已有地方进行试点,目的是为了防止医生开“大处方”,从而降低医保支出。在这一政策下,医院会主动购买价格便宜的药品,并在有国产同类药的时候尽量少使用进口药。

自2016年1月1日起,基层医疗机构全面实施一般诊疗费制度,一般诊疗费纳入新农合基金支付范围,其中乡镇卫生院收费标准为每人次10元,新农合基金支付8元;村卫生室收费标准为每人次6元,新农合基金支付5元。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目,不得再另外收费或变相收费,换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。对高邮市中西医结合医院门诊诊察费按6元/人次标准予以适当补助。具体实施办法由市合管办另行制订。

为探索建立新农合经办机构与定点医院协商谈判、风险共担机制,2011年11月1日,《龙海市新型农村合作医疗住院支付方式改革试点方案》出台。在全市新农合定点医疗机构稳妥推进以按病种定额付费为主、按项目付费为辅的混合支付方式改革,定额与限额相结合,引导参合人员合理利用市内医疗资源,推动定点医院自觉加强控费管理,促进经办机构不断提高管理水平。

推进重点人群签约服务工作,提高签约服务的质量和内涵,加强签约对象的健康管理,签约服务费用由基本公共卫生服务项目经费、新农合基金和签约居民共同承担,实行总额包干。

二、住院费用补偿

根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况,结合建立分级诊疗要求和我市实际,提取可用医疗补偿资金的70%设立住院统筹基金,主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。

1、Ⅰ类医疗机构:指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市二院,起付线为200元,政策范围内费用补偿比例为85%。

2、Ⅱ类医疗机构:指第三人民医院,起付线为400元,政策范围内费用补偿比例为75%。

3、Ⅲ类医疗机构:指市人民医院、市中医医院,起付线为600元,政策范围内费用补偿比例为65%。凡按规定流程办理转诊手续的参合患者其补偿比例在原基础上提高5个百分点。

4、Ⅳ类医疗机构:指扬州市级公立性医疗机构,起付线为1000元,起付线以上可补偿费用段小于2万元,补偿比例为45%;可补偿费用段2—6万元,补偿比例为50%;可补偿费用段大于6万元的部分,补偿比例为55%。凡按规定流程办理转诊手续的参合患者其补偿比例在原基础上提高5个百分点。

5、Ⅴ类医疗机构:指扬州市以外三级定点医疗机构,起付线为1500元,补偿标准在Ⅳ类医疗机构各段补偿比例的基础上各降5个百分点。

6、累计起付线:年内累计起付线不超过1500元。

7、补偿封顶线:年内累计封顶线为20万元。

深化新农合支付方式改革,规范医疗机构服务行为,控制医药费用的不合理增涨,引导患者合理分流,促进分级诊疗体系的建立。一是巩固和提升乡镇卫生院按病种付费改革成果。按病种付费的病种数扩大至35个。二是在市直医疗机构启动住院按病种付费改革试点,首批试点的病种数为13个。今后,逐步以按病种付费为主,探索单病种分组付费、疾病组床日付费、诊断相关组付费等其它新型支付方式,不断扩大对住院病种和人次的覆盖率。

对非剖宫产的参合产妇,在国家专项基金补偿的基础上,再予以500元定额补偿。

三、巩固和完善农村居民大病保险制度

根据扬州市统一部署和安排,采取向商业保险机构购买大病保险的方式,在参合人住院发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分给予再补偿。

对在省卫生计生委确定的省级联网医院就诊的儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等患者,实行定点医院救治,执行定额付费政策。对在省级定点医院接受救治的慢性髓细胞白血病、血友病A的参合患者所使用的特药,按照省卫计委规定的特药管理办法以及定额标准予以补偿。凡未与定点救治医院签订救治协议,且未执行临床路径治疗的,所发生的住院费用按新农合普惠性政策予以补偿。实施按病种付费的病种,经新农合补偿后个人自付费用符合大病保险政策的,再按新农合大病保险规定给予补偿。

四、新农合意外伤害保险

根据上级有关文件精神,采取向商业保险机构购买意外伤害医疗保险的方式,对非第三人负担及工伤保险以外的因意外伤害所发生的住院医药费用,委托具有资质的商业保险机构经办相关医疗保障管理和结算服务。

本年度内,如遇国家医改重大政策调整,将对补偿方案进行适时修订。

2015年12月30日

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